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Le paludisme du sujet âgé

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1er avril 2008

Aujourd’hui encore, le paludisme reste un problème majeur de santé publique dans les pays de la zone intertropicale,

notamment ceux en Afrique au sud du Sahara. Les statistiques de l’OMS à ce sujet sont désormais « classiques » : plus de 300 millions d’accès palustres dans le monde, plus d’un million de décès dont les 90% sont enregistrés en Afrique subsaharienne, principalement chez les enfants de moins de 5 ans [WHO/UNICEF The Africa Report-2003].

Dans les aires géographiques où l’endémie palustre est stable, cette frange infanto-juvénile de la population est certes la plus vulnérable et fait l’objet de toutes les attentions, tout comme les femmes enceintes. Les cibles d’Abuja de 2000, auxquelles ont souscrit tous les Programmes Nationaux de Lutte contre le Paludisme (PNLP), font particulièrement référence à ces groupes à haut risque, dans les stratégies RBM de réduction de la morbidité et de la mortalité palustres [WHO the African Summit on RBM-2000]. Pour autant, les adultes et les personnes âgées ne sont pas épargnés par la maladie, à fortiori dans les zones d’endémie instable où les populations ne sont pas suffisamment exposées aux infestations plasmodiales répétées pouvant leur permettre d’acquérir une immunité de prémunition. Il en va de même dans les pays non impaludés, dont les ressortissants courent un grand risque à l’occasion d’un séjour en zone d’endémie palustre.

En soi, le paludisme du sujet âgé (≥ 60 ans) est très peu documenté

Et il faut bien souvent en rechercher les traces dans les données de la littérature scientifique traitant du paludisme de l’adulte en général. Cela tient sans doute à plusieurs raisons. D’un point de vue démographique, les personnes âgées ne représentent qu’une faible proportion de la population dans les pays en développement. En outre, sur le plan épidémiologique, leur proportion parmi les patients atteints d’accès palustre simples ou de formes graves de la maladie est également faible, de l’ordre de 5 à 6%, qu’il s’agisse des cas importés recensés dans les populations non immunes des pays du Nord [N. Mühlberger et al-2003] ou des cas autochtones des pays d’endémie palustre [Soumare et al-1999]. Les rares données disponibles montrent néanmoins qu’à bien des égards, les personnes âgées courent plus de risques que les sujets jeunes, face au paludisme à Plasmodium falciparum : densité parasitaire plus importante et séjour hospitalier plus long [Gjorup & Ronn-2002], fréquence accrue des complications (surtout neurologiques) et taux de létalité significativement plus élevé [N. Mühlberger et al-2003]. Ces données européennes sont illustratives des caractéristiques du paludisme d’importation qui affecte des populations non immunes. Mais même en zone de forte endémie, l’âge avancé des patients paludéens (≥ 65 ans) est reconnu comme un facteur de mauvais pronostic [Eholié et al-2004]. Le vieillissement du système immunitaire, les troubles nutritionnels et les tares sous jacentes (cardio-vasculaires, respiratoires, rénales) plus fréquentes dans cette tranche de vie, sont autant de facteurs qui peuvent, en effet, contribuer à grever la mortalité palustre chez les personnes âgées, même dans les zones fortement impaludées.

Cliniquement, l’accès palustre chez le patient âgé peut être déroutant,

notamment lorsqu’il s’agit d’un sujet non immun : asthénie, diarrhée, symptômes respiratoires et génito-urinaires seraient plus fréquemment associés à la maladie, tandis que la fièvre et les céphalées peuvent manquer [N Mülhberger et al-2002]. Il s’y ajoute que l’automédication, fréquente et souvent inappropriée en zone d’endémie, peut également modifier le tableau clinique. C’est dire que la prise en charge diagnostique et thérapeutique peut être retardée, ce qui expose davantage le sujet âgé au risque de survenue de complications et de décès.

Le paludisme du sujet âgé doit être considéré comme une urgence médicale,

même dans les populations semi immunes. Toutefois, son traitement ne présente aucune autre particularité que celle de la prise en charge concomitante d’éventuels problèmes liés au terrain (dénutrition, troubles hydro électrolytiques, décompensation de tares latentes, complications de décubitus).

Quant à la prévention, il n’existe aucune mesure spécifique ciblant cette tranche d’âge au niveau des PNLP des pays impaludés

Dans les pays non endémiques par contre, la chimioprophylaxie est recommandée aux voyageurs se rendant en zone d’endémie, et les personnes âgées entrent dans cette catégorie. Cette mesure préventive n’offre cependant pas une garantie absolue. Même en cas de bonne observance de la médication, la survenue d’un accès palustre est toujours possible, quoique dans une faible proportion. De plus, des effets indésirables médicamenteux ont été rapportés dans une proportion de 9,7% [Mittelholzer et al-1996]. Quoiqu’il en soit, la chimioprophylaxie du voyageur reste une recommandation valable, qui doit prendre en compte l’évolution des résistances du parasite du paludisme dans les différentes aires géographiques, ainsi que la tolérance aux antipaludiques préconisés. Dans tous les cas, l’utilisation de la moustiquaire imprégnée d’insecticides devrait faire partie du « paquetage » du sujet âgé, les autres mesures de lutte antivectorielle ayant aussi leur importance dans les pays impaludés.

En définitive, le paludisme du sujet âgé ne semble susciter d’intérêt que dans les populations non immunes,

plus particulièrement celle des voyageurs. Compte tenu des l’état physiologique souvent précaire des personnes dans cette tranche de vie, des mesures spécifiques devraient être édictées et mises en œuvre afin de leur éviter de contracter la maladie ou d’en développer les complications. Autrement, c’est à un « voyage sans retour » que les invitera cette redoutable parasitose.

Références

1. WHO/UNICEF. The Africa report-2003. WHO/CDS/MAL/2003.1093

2. WHO. The African Summit on Roll Back Malaria. Abuja, Nigeria, 25 April 2000. WHO/CDS/RBM/2000.17

3. N. Mühlberger, T. Jelinek, R.H. Behrens et al. Age as a risk factor for severe manifestations and fatal outcome of falciparum malaria in European patients: observations from TropNetEurop and SIMPID Surveillance Data. CID 2003; 36:990-995.

4. Soumaré M., Diop BM., Ndour CT et al. Aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques du paludisme grave de l’adulte dans le service des maladies infectieuses du CHU de Dakar. Dakar Médical, 1999, 44, 1, 8-11.

5. Gjorup IE, Ronn A. Malaria in elderly nonimmune travellers. J Travel Med 2002; 9:91-93.

6. SP Eholié, E. Ehui, K. Adou-Bryn et al. Paludisme grave de l’adulte autochtone à Abidjan (Côte d’Ivoire). Bull Soc Pathol Exot, 2004, 97, 5, 340-344.

7. N. Mülhberger, T. Jelinek, R.Behrens et al. Falciparum malaria in elderly patients. Observations from TropNetEurop and SIMPID Surveillance Data. (Abstract) 51st Annual meeting of the ASTMH, Denver, EEUU, November 2002.

8. M-L Mittelholzer, M. Wall, R. Steffen, D. Stürchler. Malaria prophylaxis in different age groups. J Travel Med 1996; 3 (4): 219-223.