5.9.3 PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ANEMIE

L'anémie sévère est l'une des causes principales de mortalité dans le paludisme à P. falciparum. En Afrique, le pic de mortalité par anémie sévère survient à un plus jeune âge que le pic de mortalité par neuropaludisme (entre 6 mois et 2 ans pour l'anémie, 2 à 3 ans pour le neuropaludisme). La physiopathologie de l'anémie est multifactorielle, impliquant à la fois une destruction globulaire et une réduction de l'érythropoièse. Les mécanismes responsables de la destruction globulaire sont les suivants:

• Rupture des globules rouges parasités lors de la schizogonie. Ce mécanisme qui joue probablement un rôle négligeable lors des primo-infections palustres, où les signes d'appel surviennent lorsque la parasitémie est généralement faible, donc la destruction globulaire est minime. Par contre, les individus ayant atteint un stade de tolerance clinique peuvent souffrir d’anémie, du fait de fortes parasitémie.

• Erythrophagocytose et hypersplénisme. Les phénomènes inflammatoires de la phase aiguë du paludisme résultent en une hyperactivité du système réticulo-endothélial qui aboutit à une érythrophagocytose et un hypersplénisme qui touche à la fois les globules rouges infectés et les globules rouges sains. La rate, dont la taille est massivement augmentée lors du paludisme, peut éliminer les globules rouges, par l'intermédiaire d'une reconnaissance des résidus galactose (exprimés à la surface des globules à la suite d'une perte d'acide sialique), mais surtout par 'pitting' des parasites. Le phénomène du pitting (un mot anglais qui signifie 'dénoyautage' et qui est une façon très évocatrice pour décrire le phénomène qui a lieu dans les capillaires sinusoides de la rate où le parasite est littéralement extrait, comme le noyau d'une cerise, d'un globule rouge dont la membrane a perdu sa flexibilité). L'hypersplénisme peut également expliquer la présence de thrombocytopénie et de neutropénie.

• Fièvre bilieuse hémolytique. La destruction globulaire qui fait suite à l'infection plasmodiale donne lieu à la libération d'hémoglobine, et résulte en une coloration brun-noirâtre de l'urine. Dans certains cas, cette hémoglobinurie peut être particulièrement massive et a été attribuée à une hémolyse des globules par l'intermédiaire d'une réponse immune anormale envers la quinine.

• Auto-immunité. L'adsorbtion non spécifique d'immunoglobulines et de complément à la surface des globules rouges normaux ne cause pas d'hémolyse significative et ne saurait être incriminée comme une des causes de l'anémie palustre.

• Dysérythropoièse. L'augmentation des taux de cytokines inflammatoires de type Th1 a ses effets au niveau de la moelle osseuse, en induisant une hyperplasie cellulaire et une dysérythropoièse, qui aboutit à un ralentissement de la production de réticulocytes et à l'anémie.Certains auteurs pensent que l'effet des cytokines seules ne peut expliquer les modifications morphologiques considérables observées au niveau de la moelle et suggèrent que c'est un effet direct de l'hémozoine. En effet, la présence de pigment dans plus 1/500 des monocytes circulants a une excellente corrélation avec la gravité de l'anémie.

• Facteurs nutritionnels, comme le déficit en fer, peuvent jouer un rôle dans la pathogénèse de l'anémie sévère. La dysérythropoièse observée chez la femme enceinte est le plus souvent due à une déplétion de l'acide folique donnant lieu à une anémie sévère de type mégaloblastique. Les antifolates anti-plasmodiaux (pyrimethamine, proguanil ou sulfonamides) peuvent aggraver la situation surtout s'ils donnés à des doses excessives et, par conséquent, il est logique de ne pas utiliser ces médicaments pour soigner l'anémie palustre de la femme enceinte, afin de pouvoir donner de l'acide folique (qui, à forte dose, entrerait en compétition avec ces médicaments).

Lecture supplementaire:

Menendez C, Fleming AF, Alonso PL. Malaria-related anaemia. Parasit.Today 2000, 16: 469-476