5.4 AGE-DEPENDANCE ET PREMUNITION

Les plus importantes lessons que l'on puisse tirer d'enquêtes épidémiologiques est que le paludisme est une maladie chronique et que l'immunité est âge-dépendante. Pour que cette immunité se développe, des infections répétées sont nécessaires, ce qui prend souvent quelques années. La première phase du développement de l'immunité est une protection contre les formes graves de la maladie qui, apparamment, se fait après quelques accès. Il y a ensuite une réduction progressive du nombre d'accès cliniques, sans que la réponse immunitaire ne soit capable de réduire le taux de parasitémie. Lors d'études de prévalence du paludisme dans une communauté en zone d'endémie, il n'est pas rare de trouver les taux de parasitémie les plus forts chez les grands enfants d'âge scolaire, souvent asymptomatique (d'où la notion de seuil clinique discuté dans la section diagnostique). Même les adultes vivant en zone d'endémie continuent à présenter des infections asymptomatiques et tous les suivis longitudinaux de communautés africaines montre que les adultes présentent tous une infection patente à un moment donné de l'étude.

Cette évolution progressive d'un stade d'immunité contre le paludisme-maladie vers un stade d'immunité partielle contre le paludisme-infection est une situation presque unique parmi les maladies infectieuses. Cette situation a été décrite comme un état de 'prémunition' par les frères Sergent dans les années 40 et décrit une forme d'immunité non-stérile, qui doit être maintenue par une exposition presque constante aux parasites. Cette exposition aux parasites se fait soit par la longue survie des parasites chez l'hôte (P. falciparum peut survivre pendant plus d'un an et P. malariae est dit pouvoir survivre pendant près de 25 ans en l'absence de traitement), soit par une ré-infection fréquente. Les individus prémunis qui quittent la zone d'endémie pendant plusieurs mois risquent de perdre cette prémunition et de souffrir d'accès palustres au retour. Cependant, cette observation ne signifie pas que la prémunition ne s'accompagne pas d'une mémoire immunologique. Cette persistence de prémunition a été bien démontré lors de l'épidémie de 1987 sur les Hauts Plateaux de Madagascar: le paludisme avait été éliminé de cette zone pendant plus de 30 ans et lorsque l'infection a réapparu, avec un taux de morbidité et de mortalité considérable, il était remarquable que les individus de plus de 40 ans (qui avaient connus le paludisme avant son élimination) étaient significativement moins susceptibles que les individus plus jeunes.

Il y a d'importantes différences entre la vitesse de développement de l'immunité, en fonction du niveau d'endémicité. Une immunité qui se développe progressivement entre la jeune enfance et l'adolescence est typique d'une zone de paludisme stable; la situation est très différente dans une zone de paludisme instable, où l'ensemble de la communauté n'a que peu d'immunité et où l'âge-dépendance n'existe pas.

Lecture supplémentaire:

Deloron P, Chougnet C. Is immunity to malaria really short-lived ? Parasitol Today 1992, 8: 375-378