4.8 ALGORITHMES CLINIQUES

• En zone d'endémie palustre, il n'est pas toujours possible de disposer d'un microscope. Dans ces cas, la conduite thérapeutique doit être dictée par un diagnostic présomptif basé entièrement sur la clinique. Une attaque de paludisme typique (ou paroxysme) avec fièvre intermittente est très suggestive et on pourrait croire qu'une image clinique aussi spectaculaire soit suffisamment évocatrice pour permettre un diagnostif présomptif très fiable. Ceci n'est malheureusement pas le cas.

• Les chances de succès d'un diagnostic clinique sont les meilleures en cas de paludisme à P. vivax. Dans les infections à P. falciparum, les paroxysmes sont rarement aussi nets et se présentent plutôt sous des formes évoquant une grippe, une pneumonie, un hépatite virale ou une fièvre typhoide.

• Dans les zones à forte endémicité, la fièvre est souvent considérée comme synonyme de paludisme et traitée comme telle; un diagnostic clinique présomptif sera correct dans un pourcentage acceptable de cas pendant la saison de transmission, mais en dehors de cette saison, lorsque la fièvre n'est en général pas due au paludisme (bien que toujours traitée de la même façon), un grand nombre de patients vont recevoir un traitement antipalustre inapproprié.

• Dans étude effectuée au Mali en 1991, seulement 53.9% des cas diagnostiqués comme paludisme pendant la saison des pluies présentait des parasites, mais l'efficacité diagnostique tombait à 4.5% pendant la saison sèche.

• Tant que les parasites restaient sensible à la chloroquine, un traitement présomptif de première intention était une approche défendable et d'un bon rapport coût/efficacité. Toute une série d'études ont montré que l'existence d'une fièvre intermittente, en l'absence d'otite, d'amygdalite ou d'infection respiratoire, pouvait être considéré comme un indicateur valable de paludisme et, dans les zones où il n'y a aucun accès à un laboratoire, sa détection pouvait représenter un outil important pour la réduction de la morbidité et de la mortalité attribuable au paludisme.

• Par contre, dans les situations où la chloroquine n'est plus utilisable comme traitement de première ligne, et où d'autres médicaments plus toxiques et plus coûteux doivent être utilisés et il nécessaire de changer de stratégie et d'assurer un meilleur accès à la microscopie ou, dans les situations où cela n'est pas faisable, de mettre au point des algorithmes cliniques (ou 'scores cliniques') simples permettant de prédire un diagnostic de paludisme avec une meilleure précision. De tels algorithmes sont basés sur le concept qu'il est possible pour un assistant sanitaire, avec un minimum de formation, de faire un diagnostic correct. Les algorithms fonctionnent le mieux lorsqu'ils sont adaptés aux conditions et aux habitudes locales. Un algorithme va inclure les symptômes et les signes de la maladie, prenant en compte les originalités locales, mais aussi les causes habituelles d'erreur de diagnostic. Par exemple, en tenant compte du fait bien connu que les signes et symptômes de la pneumonie et du paludisme se recoupent.

• Fièvre ou "corps chaud", pâleur au niveau de la paume de la main ou des ongles (qui sont des signes fiables d'anémie), en même temps qu'une splénomegalie, forment la triade de base d'un score clinique de paludisme. La spécificité du score peut être amélioré par un certain nombre de critères négatifs comme l'absence d'éruptions, l'absence de toux et un poumon normal à l'examen.

• Dans les zones de faible endémicité, où l'infection est très saisonnière et où la quinine est devenue un médicament de première ligne, comme c'est le cas dans un grande partie de l'Asie du Sud-Est, l'utilisation de diagnostic présomptif, même avec algorithme clinique, est difficile à justifier. Lorsque la méthode a été testée en Thailande, les meilleurs algorithme ne permettaient un diagnostic correct que dans 49% des cas, laissant la moitié des cas sans traitement; ces algorithmes n'étaient pas capable de différencier entre infection à falciparum ou infection à vivax.

Les algorithmes sont un sujet controversé. Pour en apprendre plus sur les 'pour et contre' de leur utilisation pratique, cliquez ici.