3.4 PALUDISME ET GROSSESSE

• Dans les zones d'endémie, les accès palustres sont plus fréquents et plus graves chez les femmes enceintes. Les effets de l'infection sur la mère et le foetus sont variables en fonction du niveau d'endémicité:

• Il est recommandé aux femmes enceintes non-immunes de voyager le moins possible dans les zones d'endémie car, en cas d'infection, le paludisme met la mère et le foetus en danger. Le risque d'infection est augmenté chez la femme enceinte et les choix de chimioprophylaxie sont plus restreints.

• Dans les zones de paludisme instable, les femmes enceintes sont susceptibles à toutes les manifestations graves de P. falciparum et ont une mortalité 2 à 10-fois plus importante que les femmes non-enceintes. Avortements, mort in-utero, accouchement prématuré et faible poids à la naissance sont fréquents. Il n'y a aucune différence de parité dans la susceptibilité au paludisme dans ces situations de faible transmission.

• Dans les zones de transmission stable du paludisme, la morbidité maternelle est surtout due à l'anémie et l'effet majeur sur le foetus la réduction de poids à la naissance. Ches les primipares vivant dans les zones de forte endémicité en Afrique, le paludisme est la cause la pus importante de faible poids à la naissance, avec pour conséquence une augmentation du risque de mortalité et du risque d'infection au cours de la première année de vie.

• La caractéristique principale du paludisme pendant la grossesse chez les femmes semi-immunes est que l'augmentation de susceptibilité est plus importante chez les primipares que chez les multipares. Cette caractéristique a aboutit au concept d'une immunité parité-specifique, qui implique que l'infection lors de la première grossesse produit une stimulation antigénique suffisante pour induire une protection significative contre le paludisme lors des grossesses suivantes.

• La présence de sequestration est la principale caractéristique de la pathologie placentaire; celle-ci elle est unique à P. falciparum. La parasitémie placentaire et périphérique est souvent en bonne corrélation, mais dans bon nombre d'études il a été montré qu'une parasitémie placentaire importante peut co-exister avec une parasitémie minime au niveau du sang périphérique. Dans l'une de ces études, une infection placentaire en l'absence d'infection périphérique a été observée dans 46.3% des cas.

• Des differentes espèces de Plasmodium, les infections à P. falciparum et P. vivax existent au cours de la grossesse, toutes deux responsables d'un faible poids à la naissance; les autres espèces ne sont pas impliquées. Seul P. falciparum est capable de sequestrer dans le placenta (induisant parfois une infection placentaire massive, allant jusqu'à 90% des érythrocytes infectés): c'est cette espèce qui est, par conséquent, responsable des formes les plus graves de paludisme pendant la grossesse.

• Il n'est pas encore tout à fait clair pourquoi la grossesse s'accompagne d'une agmentation de la susceptibilité à l'infection palustre chez des femmes ayant déjà atteint un stade de prémunition. Plusieurs hypothèses, basées sur un perte d 'immunité systémique ou locale, ont été proposées pour expliquer cette 'préference' des parasites pour une multiplication dans le placenta. D'autres hypothèses suggèrent au contraire l'existence d'une sous-population de P. falciparum qui ne serait capable de survivre qu'au niveau du placenta.

Le nouveau concept d'une population parasitaire unique å la grossesse est discuté en comparaison avec la théorie classique impliquant une immunosuppression (et perte d'immunité acquise) au cours de la grossesse

• L'infection palustre de la mère peut donner lieu à une transmission congénitale (ou à une contamination au moment de l'accouchement). Ceci est particulièrement sérieux lorsque le statut immunologique de la mère est faible et aucune (ou presque aucune) protection n'est transférrée de la mère à l'enfant. Une situation est habituelle dans les régions urbaines d'un grand nombre de villes africaines, qui présente un niveau de transmission beaucoup plus faible que les zones rurales voisines.

• La chimioprophylaxie antipalustre au cours de la grossesse réduit de façon significative l'infection placentaire et réduit le risque de faible poids à la naissance. Il s'agit là d'une des interventions les plus importantes dans le contrôle du paludisme.